| 重要：これはオンライ ン申込書ではありません。必要事項を皆さんのコンピュータで入力した後、この申込書を印刷して普通郵便または速達で送ってください。 |
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| 性別 男 Mr. 女 Ms. | |
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氏 Family name
| 名 First name
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| 生年月日Date of birth
| 国籍 Nationality
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| 母国語 Native language
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| （注： もし申込者が18歳未満の場合、医療承認書と未 成年者用契約書に両親または保護者の署名が必要です）
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| 渡航後の日本国内連絡 先 Permanent address |
町名、番地
Street address
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市、都道府県
City, state
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国名
Country
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郵便番号
Postal code
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電話番号
Phone
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ファックス番号
Fax
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Eメール・アドレス
E-mail
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| 現住所（上記と 異なる場合のみ記入）Current address (if different from above) |
町名、番地
Street address
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市、都道府県
City, state
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国名
Country
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郵便番号
Postal code
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電話番号
Phone
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ファックス番号
Fax
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Eメール・アドレス
E-mail
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| 緊急連絡先 Emergency contact |
氏名
Full name
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町名、番地
Street address
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市、都道府県
City, state
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国名
Country
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郵便番号
Postal code
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電話番号
Phone
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ファックス番号
Fax
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Eメール・アドレス
E-mail
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| ピュージェット・サウ ンド近郊への到着日
Arrival date in Seattle
| ご利用航空会社名
Airline
便名
Flight number |
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| 到着時間 Arrival time
| 留学先の学校名（また はインターンシップ／研究所名）
School you plan to attend
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| 留学先の始業日 School start date
| 留学予定期間
How long do you plan to be in Seattle?
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| どのくらいホームステイを滞在しようと計画されていますか？ホームステイ・プ ログラムでは3ヶ 月の滞在をお願いしています（前もって契約を交わしていない場合）。もしアパートで の生活をご希望の場合は皆さんが留学される学校のアドバイザーに相談しアパートのリストを頂いてください。もちろん皆さんがホストとの生活を心地良く思っ ていなかったり、皆さんのホームステイに何らかの懸念がある場合は、我々は喜んで皆さんと会談し、必要があれば別のホストをご紹介します。 |
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希望滞在先のオプショ ンはどちらですか？
Which homestay option do you prefer? | トラディッショナル・ ホームステ
Traditional Homestay
ベッド＆ブレック ファースト・ホームステ
Bed & Breakfast Homestay |
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ご自身の英会話レベル はどう思われますか？
What is your English conversation level? | |
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最終学歴
Last completed level of education | |
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| 現在の職業または将来 に希望する職業 Current or desired occupation
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| 趣味または興味がある こと Hobbies and interests
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ホストに6才以下の子供がいても構いませんか？
Would you prefer small children in your host family (under 6 years old)?
はい Yesいいえ No どちらとも言えない No Preference
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ホストに6才〜14才の子供がいても構いませんか？
Would you prefer older children in your host family (between 6 and 14)?
はい Yes いいえ No どちらと言えない No Preference
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ホストが犬を飼ってい ても心地良く過ごすことが出来ますか？
Would you be comfortable with a family that owns a dog?
はい Yesいいえ No どちらと言えない No Preference
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ホストが猫を飼ってい ても心地良く過ごすことが出来ますか？
Would you be comfortable with a family that owns a cat?
はい Yes いいえ No どちらと言えない No Preference
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喫煙しますか？
Do you smoke?
はい Yes いいえ No
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| 注：アボードの全てのホストは家の中での喫煙を禁止しています。もし皆さんがホームステイ先の家の中で喫煙した場合、即ちに引越しを勧告されるでしょう。皆さんが屋外で喫煙する場合はホストに吸殻を掃除させるよう なことはしないで下さい。 |
ホームステイ期間に車 を持つ予定ですか？
Do you plan to have a car during your homestay?
はい Yes いいえ No |
信仰宗教はあります か
Do you practice a religion?
はい Yes いいえ No
ある場合、それは何の 宗教ですか？
If "yes," which one? |
健康上の問題やアレル ギー、食事制限などがある場合はご記入下さい。
Please list any health problems, allergies, or dietary restrictions. |
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特別な心身状態にある 場合はご記入下さい。
Please list any special physical or emotional conditions you have. |
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食べれない物または嫌 いな食べ物がある場合はご記入下さい。
Please list any foods you cannot or don't like to eat. |
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あなたの性格：自分に あてはまる全ての項目を選択して下さい：
Your personality: please check all which describe you: |
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物静か Quiet
恥しがり屋 Shy
面倒くさがり屋 Messy
偏見がなく心が広い Open-minded
社交的 Outgoing
自立している Independent
きれい好き Tidy
慎重 Cautious
信仰心が強い Religious
陽気 Cheerful
倹約家 Frugal | 整理整頓が得意 Organized
内向的 Private
話好き Talkative
運動が得意 Athletic
活発 Energetic
ワイワイ騒ぐ方 Noisy
好き嫌いが激しい Picky eater
真面目 Serious
神経質 Nervous
落ち着いている Calm
その他 Other:
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| ホスト・ファミリー宛 てに自己紹介や伝えたいことなどを簡潔にご記入ください。 |
( You may enter up to 300 characters. )
characters left |
| ここまで記入したらこ の用紙を印刷して下さい。なお残りの事項には直筆でご記入下さい。 |
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| 注：お申し込みは申込 金と保証金の受領で成立となります。ご入金のない申込書に関しては手続きは行なわれませんのでご注意下さい。 |
| キャンセル：どのよう な場合でも一度お申し込みをされますと申込金の払い戻しは行なっておりません。もし健康上の問題またはビザ発行の遅れの理由でホームステイを延期される場 合、向こう6ヶ月間はその申込金は有効とさせて頂きま す。もしキャンセルの申し立てがホームステイが始まる2週間未満の場合、保証金はホストにキャンセル料と して支払われます。もしホストに皆さんの代わりに別のホームステイご利用者を見つけた場合や、申込者がこちらに到着する2週間以前のキャンセルの申し立て の場合、保証金は申込者に返金されます。 |
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| お支払方法 | - マスターカードまたは ビザ MasterCard/Visa
- 銀行為替手形（アメリ カの銀行宛に振り出されるUSドル仕立てのもの） bank draft (in US dollars, drawn on a US bank)
- トラベラーズ・チェッ クス traveler's checks
- 郵便為替 postal money orders.
もし銀行為替手形、ト ラベラーズ・チェックスまたは郵便為替でのお支払いの場合、印刷した申込書に同封の上、アボード宛てに速達または書留郵便などの手段で送られることをお勧 めします。手形などの宛名の欄には「ABODE」とご記入下さい。
もしクレジット・カー ドでのお支払いの場合は、申込書と支払い申込書を印刷した後、それらをセットにしてアボード宛てにファックスして下さい。
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| ホームステイ契約書
アボードはホームステ イご利用者とホストにとって公平になるよう努力します。ホームステイご利用者とホストはホームステイ・ガイドラインの内容をご理解の上で合意していただく 必要があります。下記の契約内容を細心の注意を払った上で熟考し、アボードのホームステイ・プログラムに真剣に取り組むことをお約束下さい。
最低でも3ヶ月の滞在：アボード は少なくても学校の1学期(3ヵ月)間の滞在をしてもらえるようお願いしています。ホームステイはアパートを見 つけるまでの取りあえずの住居には適していません。ホストは皆さんを迎えるため、そして皆さんがいろんなことを学べるように多大な努力をされています。そ のお返しに、皆さんには最低でも3ヶ月はホスト宅への滞在を期待しています。
2週間前の通知：ホームステイ契約書に署名をすることによって皆さんは学校の1学期(3ヵ月)間をホームステイ先で滞在することに同意することにな ります。ホームステイ の3ヶ月終了後、ホームステイを引き払う場合、遅くても引っ越しの2週間前には皆さんからホストにその旨を伝えなくてはいけません。もし引っ越しが最後の 2週 間よりも早まった場合でもその最後の2週間分のホームステイ料金を支払わなくて はいけません。引っ越しを伝えることをギリギリまで待つのは止めましょう。ホストは今後、彼らの家で起こることを前もって知る必要があります。
ホストの変更：ホームステイご利用者のホームステイに問題がある場合はア ボードまで電話またはEメールにてご連絡下さい。アボードはホーム ステイご利用者とホストの両者にとって掛け替えのない体験になるように務める機会を得たことを喜ばしく思っています。皆さんの最初のひと月めのホームステ イはトライアル期間とみています。アボードが皆さんのために選考したホームステイは皆さんが必要としたものではないかもしれません。その場合、皆さんと相 談した後、別のホストをご紹介します。アボードは皆さんが居心地の悪い状況での生活を送ることを望んでいません。皆さんが直ちに新しい環境での生活をス タート出来るよう全力を尽くします。皆さんがホームステイを開始してから６ヶ月以内のホストの変更の場合は追加料金なしで別のホストをご紹介します。も し、ホストの変更がそれ以降の場合は再度、申込金をお支払い頂くことになります。
多様性：アボードのホストアメリカの多様な文化を象徴しており、そ れぞれが異なっいると言えます。アボードのホストは様々な人種や経済レベル、宗教、ライフスタイルから成り立っています。アボードのホストに共通している のは異なった文化から来た人々と自ら進んで生活をシェアしたいと思っていることです。アボードは学生のニーズに沿ったホスト選びを心掛けていま すが、『○○系人種のホストがいい』とか『○○宗教のホストがいい』、『○人の子供が居るホストがいい』、その他の特質な要望に はお応えできません。皆さんも我々が誇りに思うアメリカの多様な文化に広い心を持って体験してください。
ホスト宅でのルール：それぞれのホストはユニークなライフスタイルを持っていま す。その意味は彼らはユニークな家庭のルールを持っているということです。皆さんもホストの家族の一員としてその家庭のルールに従わなくてはいけません。 ホストは皆さんがホスト宅に到着した時にそれらのルールの説明をしてくれるでしょう。それらのルールには誰がどの家事を担当するか、皆さんが友達をホスト 宅に招いても良いか、夜何時までの電話なら受けても良いか、喫煙をさせてくれるならどこでしても良いかなどの説明が含まれています。ホストが海外からの訪 問者を受け入れるのに多大な調整し順応したのと同じように、ホームステイをご利用の皆さんのほとんどは彼らのホストのライフスタイルに容易に順応している ようです。
お支払い：皆さんは毎月家賃をホストに支払う責任があります。その金 額はアボードのインフォメーションまたはウエブ・サイトに記載されており、その金額を変更しようと交渉することは出来ません。皆さんがホスト宅に到着した 日が毎月の家賃の全額の最終お支払日となります。もしこの家賃のお支払いについて質問がある場合は早急にアボードまでご連絡下さい。
Kaplanの学生：カプラン の学生の皆さんはカプランを通してホームステイ料金をお支払い下さい。
引き払い：ホームステイを引き払う場合はホスト宅の家の鍵を返し、引 越し先の連絡先を提供し（郵便物や電話などの転送のため）そして、皆さんがホスト宅に到着した時と同じように部屋を綺麗に片付けなくてはいけません。ま た、ホスト先の物を破損した場合はそれらの弁償をする責任があります。
責務：アボード・ホームステイ有限会社はホームステイご利用者の 安全性と快適性に全力を尽くします。アボードはホームステイご利用者とホストとの間で起こった損害問題の一切の責任は負いません。しかしながら、ホームス テイご利用者とホストの両者にとって公平になるようにアボードは仲介に入り、妥協案を提供するよう手助けします。
皆さんは自身の持ち物 を自分で管理する責任があります。アボードは細心の注意を払ってホストを選考しており彼らを信頼していますが、いかなる場合でも多額の現金や保険をかけて いない高価な物を皆さんの部屋に保管することを良い考えだとは思いません。それらの紛失や損傷がホストの一員によるものだという確かな証拠がない限り、ホ ストまたはアボードは一切の責任を負いません。それらに関しての質問や異議は直接アボードまでご連絡下さい。アボードは皆さんからの連絡がない限り手助け をすることは出来ません。アボードは万一の緊急事態のために年中無休で対応します。
上記に書かれた契約内 容を読んで理解しました。この契約書に署名することはここに書かれた内容に私は同意しルールを守ることだということを理解しています。私は自分の能力の限 りを尽くしてホームステイ・プログラムに参加することに同意します。
私はホームステイの申し込みをアボードに依頼します。 | 申込者署名（直筆でサ イン）
Signature of applicant | ______________________________ | 日付
Date | _______________ | 申込者が18才未満の場合、両親または保護者の署名（直筆でサイン）
Signature of parent or guardian if the applicant is under 18 years old | ______________________________ | 日付
Date | _______________ | |
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宛先：
ABODE
20126 Ballinger Way NE #84
Shoreline, WA 98155
USA | 電話：206-527-8654
ファックス： 206-524-7780 |
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クレジット・カードの 承認
Credit Card Authorization
注：クレジッ ト・カードでのお支払いの場合のみ記入。
IMPORTANT: Only fill out this section if you are paying by credit card |
カード保持者名：:
Cardholder Name: | ______________________________ |
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カード番号：
Credit Card Number: | ______________________________ |
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有効期限：
Expiration Date: | ______________________________ |
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私はホームステイ申込 者の申し込み費用をアボード宛てに支払うよう依頼します。
I hereby request ABODE to charge my account $350 ($450 for minors) for homestay services for the applicant named on this form. |
カード保持者の署名
（直筆でサイン）
Signature of cardholder | ______________________________ |
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| | 日付
Date | _______________ |
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